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◆ やぶ医師のひとりごと 第 409号 ◆
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2013年12月13日発行 購読者数 8304名
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＜本日のテーマ＞ 大動脈瘤の治療２
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皆さん、こんにちは。
今回から購読して頂いた方、はじめまして。
循環器内科医のDr. Iです。
今日も、元気を出して行きますよ〜♪
本日も「大動脈瘤」について。
まずは、先週までの復習。
●大動脈瘤とは
○体の真ん中にある太い血管（大動脈）が
瘤（コブ）のように太くなってしまう病気。
○血圧が高い方がなりやすい。
○破裂すると突然死する事もある恐ろしい病気。
●大動脈瘤の原因
○高血圧
○遺伝（家系）
●大動脈瘤の症状
○基本的に、大動脈瘤には症状はない。
○大動脈瘤が破裂すると、腹痛や胸痛等の症状が出るが、
そのまま意識がなくなり、死んでしまう事もある。
○大動脈解離の症状は胸痛、腹痛、背部痛など。
●大動脈瘤の分類
○胸部に瘤があれば、胸部大動脈瘤
○お腹に瘤があれば、腹部大動脈瘤
○胸部から腹部にあれば、胸腹部大動脈瘤
○大動脈瘤の親戚で大動脈が裂ける病気は
大動脈解離（解離性大動脈瘤）と呼ぶ。
●大動脈瘤の診断
○最も重要なのが、CT
○胸部レントゲン、腹部エコー、心エコー、
MRIなどで大動脈瘤が見つかる事もある。
○胸部は大動脈径が４ｃｍ以上なら胸部大動脈瘤。
○腹部は大動脈径が３ｃｍ以上なら腹部大動脈瘤。
●大動脈瘤の治療
１、薬物療法
降圧薬を飲んでもらって、瘤が大きくならないように
血圧をがっちり下げる。
２、手術
３、カテーテル治療
体の真ん中にある太い血管、大動脈がコブ（瘤）のように
太くなってしまう病気の事を、「大動脈瘤」と言います。
血圧が高いと大きくなりやすくって、破裂して
突然死してしまう事もある恐ろしい病気です。
大動脈瘤には、基本的には症状がないんだけど、
似たような病気の大動脈解離は、腹痛や胸痛が出ます。
どちらも、破裂すると亡くなってしまう事が多いです。
そんな大動脈瘤を診断するのに最も重要な検査は
CTで、胸部大動脈の径が４ｃｍ、腹部なら３ｃｍ以上
あれば大動脈瘤と診断します。
治療としては、薬物療法と、手術、カテーテル治療があって、
血圧をがっちり下げるのが大事ですよ、って話でしたね。
☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ ☆
そいじゃあ、本日も「大動脈瘤の治療」の続きです。
●大動脈瘤の治療
１、薬物治療
２、手術
３、カテーテル治療
先週は薬物治療について書いたので、今週は
手術とカテーテル治療について勉強していきますよ。
２、手術
胸でもお腹でも、大動脈瘤の血管の径が
大きくなればなるほど、破裂する確率は高くなります。
参考までに、腹部大動脈瘤の径と推定破裂率、
というのを出してみますか。
○腹部大動脈瘤の推定破裂率
大動脈最大径 4cm未満、 年間破裂率 0%
大動脈最大径 4−5cm、 年間破裂率 0.5−5%
大動脈最大径 5-6cm、 年間破裂率 3−15%
大動脈最大径 6-7cm、 年間破裂率 10−20%
大動脈最大径 7-8cm、 年間破裂率 20−40%
大動脈最大径 8cm以上、 年間破裂率 30−50%
参照：大動脈瘤ガイドライン(2011年改訂版)
J Vasc Surg 2003; 37: 1106-1117より引用
腹部大動脈瘤の血管径が４ｃｍ未満だったら、
ほとんど破裂する確率はないんですけど。
５ｃｍを超えると、破裂する確率が急に高くなります。
そして、おおざっぱに言うと、１ｃｍ大きくなると
破裂する確率が２倍ずつ高くなる、という感じです。
手術の目的は、大動脈瘤の破裂予防です。
でも、手術というのは胸やお腹をがばっと開いて、
場合によっては心臓を止めて行うものですから。
当然、危険が伴います。
破裂する確率がすごく低いのに手術をして、
合併症が出てやらなきゃ良かった、という事になれば
目も当てられませんよね。
だから、おおざっぱに言うと、胸部大動脈だと６ｃｍ、
腹部大動脈だと５ｃｍ以上に瘤が大きくなったら
破裂する確率が高いので、手術をする事になります。
ただし、それよりも小さくても半年で5mm以上拡大する
ような場合は、早めに手術を考慮します。
あと、大動脈瘤の親戚で、血管が裂けてしまう
解離性大動脈瘤という病気の場合は、大きさではなくて、
上行大動脈で心臓に近い場合は、心臓の方まで裂けると
かなり危ないので、緊急手術をする事になります。
大動脈瘤の手術というのは、大きく瘤になっている部分を
取り除いて、人工血管に置き換えるものです。
具体的には、胸部大動脈なら胸、腹部ならお腹を
必要なところまで切って、血管を見つけます。
そのままいきなり血管を切ったら、大出血しますから、
切る血管の前後の血管を遮断して、
血液が流れないようにします。
腹部大動脈の場合だったら、そのまま切って
人工血管に置き換えれば良いんですけど。
胸部の場合はそうはいきません。
何故なら、血管の前後を遮断すると、頭に行く血液まで
止まってしまうからなんですよ。
柔道とか格闘技の「絞め」なんかを見ればわかるけど、
人間の頭は５秒くらい血液が流れなくなっただけで、
意識がなくなってしまいます。
脳に行く血液が１０分間止まったら、９０％以上の確率で
死んでしまうか大きな障害が残ってしまいますから。
そんな事をする訳にはいかないんですよ。
だから、胸部大動脈瘤で頭に行く血管がからむ場合。
上行大動脈から大動脈弓部の手術の時は、
人工心肺を使って脳に行く血液を保ちながら
大動脈瘤の手術を行います。
胸部大動脈瘤の手術の方が、手技が複雑なので
手術の合併症が起きる確率はどうしても高くなります。
また、胸部から腹部の大動脈まで全部血管が太い、
という場合は胸も開けて腹も開けて、体外循環も回して、
という事になるので、かなりの大手術になります。
３、カテーテル治療
大動脈瘤の手術の目的は、大動脈瘤の破裂予防です。
今までは、大きくなった血管を取り除いて、
人工血管に置き換える手術しか方法がなかったのですが、
最近はそれ以外の治療もできるようになりました。
それが、カテーテル治療です。
心臓なんかでもやっているカテーテル治療と同じように、
お腹や胸を大きく開けないで済む治療です。
足の付け根の血管を４，５ｃｍ切って、そこからカテーテルという
チューブを通して、大動脈瘤のところまで「ステントグラフト」
というバネ付き人工血管を持って行って、そこで広げます。
大動脈瘤内で広がったステントグラフトは動脈瘤の前後を
橋渡しする形となるので、動脈瘤のところには
血液が流れなくなっちゃうんですよ。
人工血管の外側にかさぶたがついて、
動脈瘤が破裂しない状態となる、って訳ですわ。
文字で見てもわかりにくいから、
絵を見てイメージしてみて下さいね。
参照：「中頭病院心臓血管外科、ステントグラフト挿入術」
http://www.cardio-vasc.com/stentg.html
こんな感じで、大動脈瘤の治療は、まず薬物療法をして、
破裂の確率が高ければ、手術かカテーテル治療を行います。
どっちが良いとか、そういうのはないのですが、
高齢者で手術に耐えられない、という場合は
カテーテル治療を行う事になる場合も多いです。
また、胸部から腹部にかけて全部が瘤になっていて、
手術だけだと大手術になってとても大変だ。
というような場合は、一部はステントグラフトを置いて、
残りは手術で人工血管に置き換える。
というような、手術とカテーテル治療を組み合わせた、
「ハイブリット手術」というのも行われていますよ。
カテーテル治療やハイブリット手術に関しては、
専門的な技術を持った人や、特殊な部屋が必要なので、
出来る施設と出来ない施設があります。
そんな訳で、本日は「大動脈瘤の分類、診断」
についてでした。
いつものように、下にまとめを書いておきますね。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
【今日のまとめ】
●大動脈瘤の治療
２、手術
○瘤になった血管を人工血管に置き換える手術。
○胸部大動脈瘤の場合は、人工心肺を使う事が多い。
○破裂する確率が高い場合、施設にもよるが
胸部だと６ｃｍ以上、腹部だと５ｃｍ以上が手術適応。
３、カテーテル治療
○足の付け根の血管を４，５ｃｍ切って、
大動脈瘤の所で「ステントグラフト」を広げる治療。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
【編集後記】
大動脈瘤の場合は、いつ手術（カテーテル治療）をするか
という時期が非常に大事になります。
どっちの治療を行うのか、というのはケースバイケースなので、
患者さんや病院によって違いますよ。
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